小農(nóng)，男，八年級(jí)學(xué)生，智力殘疾等級(jí)為三級(jí)，言語(yǔ)殘疾等級(jí)一級(jí)。他由于在課堂上多動(dòng)情況比較嚴(yán)重由班主任帶來(lái)心理咨詢室咨詢。通過(guò)臨床觀察家人和班主任敘述以及心理測(cè)驗(yàn)等收集資料方法，了解到小農(nóng)是早產(chǎn)胎兒，且在生產(chǎn)過(guò)程當(dāng)中難產(chǎn)缺氧。他的主要癥狀是多動(dòng)，愛(ài)欺負(fù)女生，講粗口話，注意力保持時(shí)間短，上課好走動(dòng)愛(ài)拍打桌子和窗，但生活自理能力強(qiáng)。我根據(jù)智障兒童的心身發(fā)育的特點(diǎn)，制定了認(rèn)知行為療法和行為療法等兩個(gè)方法開展研究。經(jīng)過(guò)治療，求助者的多動(dòng)行為障礙逐步減少，達(dá)到了心理咨詢的目標(biāo)。通過(guò)這一案例的介紹，以供特殊教育工作者參考。
【關(guān)鍵詞】智障兒童 多動(dòng)行為 心理輔導(dǎo)
一、個(gè)案的基本情況
（一）一般資料
小農(nóng)，男，15歲，是我校培智班八年級(jí)智障多動(dòng)癥兒童。靖西本地人，還有個(gè)弟弟，上課不能安靜坐在教室位置上，注意力難以集中，在教室里愛(ài)走來(lái)走去，愛(ài)敲打桌子和門窗，也經(jīng)常講粗話惹同學(xué)和老師生氣，愛(ài)搶別人的東西，喜歡搞惡作劇。不能自主排隊(duì)，在隊(duì)伍中經(jīng)常欺負(fù)同學(xué)，有推拉行為，經(jīng)過(guò)有門開關(guān)的地方都會(huì)伸手用力敲打，有時(shí)在走樓梯過(guò)程中脫離隊(duì)伍跑其他地方去。此外，小農(nóng)的精力也特別充足，身體也很敏捷，上課鈴聲一響就會(huì)躲到花圃里，讓老師去找。午休時(shí)也會(huì)在宿舍里動(dòng)來(lái)動(dòng)去，嘴巴不停地念粗口話，極度興奮，影響師生作息，造成很大的困擾。
據(jù)家長(zhǎng)反映，小農(nóng)比較喜歡玩玩具，積木堆得比較好，特別喜歡中國(guó)移動(dòng)的圖形商標(biāo)符號(hào)等。據(jù)班主任反應(yīng)，小農(nóng)的生活自理能力特別好，也是班里的勞動(dòng)小能人，對(duì)于掃地擦黑板沖廁所總是搶著去做，自己的床鋪都收拾得整整齊齊的。小農(nóng)的認(rèn)知能力和語(yǔ)言表達(dá)能力很差，想要表達(dá)時(shí)，只會(huì)簡(jiǎn)單發(fā)音，且用手勢(shì)和眼神來(lái)輔助，并有讀寫困難等表現(xiàn)。
（二）個(gè)人成長(zhǎng)史
1.家庭教育背景
小農(nóng)出身于普通農(nóng)村家庭，是家里長(zhǎng)子，有一個(gè)健康可愛(ài)的弟弟，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般。父親農(nóng)某，45歲，初中文化程度；母親梁某，40歲，初中文化程度。來(lái)訪者父母在本縣城打工，工作比較忙，有時(shí)要上夜班，且還要照顧年幼的弟弟，對(duì)小農(nóng)的照顧相對(duì)較少，大部分時(shí)間都由在農(nóng)村鄉(xiāng)下住著的的奶奶照看。家庭教育方式上，農(nóng)父和農(nóng)母親是急躁型，看到孩子智障好動(dòng)不聽話，煩了就罵，急了就打。給予小農(nóng)和他的弟弟的關(guān)愛(ài)明顯不均衡，弟弟隨父母在縣城租房子住，而小農(nóng)大多是在鄉(xiāng)下和奶奶一塊兒住；奶奶比較溺愛(ài)，并同情孩子的遭遇，什么都盡量去滿足他，舍不得管教打罵孩子，認(rèn)為他都已經(jīng)是這樣的孩子，就什么都由著他，不見得別人責(zé)罵孩子。
二、班主任陳述
（一）經(jīng)常惹同學(xué)生氣，會(huì)打推女同學(xué)，扔同學(xué)的書包，有時(shí)還向人吐口水，對(duì)老師講粗口話，朝同學(xué)丟東西，喝水把水杯的水倒在同學(xué)身上。
（二）上課時(shí)間到處跑，特別一到上課鈴聲響起，就故意跑開躲起來(lái)讓老師去找，亂搞學(xué)校的公物，每次都要讓老師生拉硬拽才肯回教室，但安靜坐著不超過(guò)3分鐘，除非給他玩積木或者動(dòng)畫片。
（三）課堂上老師在講課的時(shí)候，要么就拍桌子要么就站起來(lái)跑到窗邊拍打窗，或者趁老師不注意時(shí)就跑到黑板上亂搞觸摸屏電腦。
三、心理咨詢師臨床觀察
（一） 咨詢師觀察和了解到情況
小農(nóng)由班主任陪同來(lái)咨詢，小農(nóng)身高0 9米左右，體態(tài)瘦弱，言語(yǔ)發(fā)育障礙為一級(jí)，智力發(fā)育障礙程度為三級(jí)，身體無(wú)其他重大疾病，家族內(nèi)沒(méi)有存在智能不足的成員，也無(wú)精神病史。在三四歲的時(shí)候接受過(guò)言語(yǔ)和智力康復(fù)，主要側(cè)重于生活自理能力的培養(yǎng)。
四、問(wèn)題評(píng)估與分析
因?yàn)樾∞r(nóng)15歲，且有智力發(fā)育障礙，未做心理測(cè)驗(yàn)，所得資料均有觀察法和會(huì)談法獲得。
（一） 診斷結(jié)果：注意缺陷多動(dòng)癥
小農(nóng)感知覺(jué)正常，知情意協(xié)調(diào)一致，人格完整，相對(duì)穩(wěn)定。
（二） 分析與診斷
診斷依據(jù)：
1. 根據(jù)病與非病三原則，小農(nóng)的知情意統(tǒng)一，對(duì)自己的多動(dòng)行為問(wèn)題有自知力，無(wú)邏輯思維的混亂，無(wú)感知覺(jué)的異常，并沒(méi)有表現(xiàn)出病理性錯(cuò)覺(jué)和妄想等精神病性癥狀，因此可以排除精神病性。
2. 根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)小農(nóng)有以下特點(diǎn)：
(1)注意缺陷
與年齡不相稱的明顯注意集中困難和注意持續(xù)時(shí)間短暫。小農(nóng)在整個(gè)咨詢過(guò)程當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)他注意力很難持久，容易被咨詢室外面的一點(diǎn)聲響所干擾，時(shí)不時(shí)地望著窗外。據(jù)小農(nóng)任課教師反應(yīng)，小農(nóng)常在上課做作業(yè)或其他活動(dòng)時(shí)注意難以持久，容易因外界事物所干擾，經(jīng)常在大家認(rèn)真上課的時(shí)候說(shuō)，誰(shuí)在外面做什么或者外面有什么。且注意維持困難，經(jīng)常有意回避或不愿意從事需要較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)集中精力的任務(wù)，經(jīng)常不能完成寫作業(yè)填圖畫畫等。平時(shí)易丟三落四，經(jīng)常性的把衣服鞋子課本丟哪里也不懂。
(2)活動(dòng)過(guò)多
小農(nóng)平時(shí)顯得極其不安寧，手和腳小動(dòng)作特別多多，不能安靜坐著，要么在座位上扭來(lái)扭去，要么就坐在位置敲打桌面，要么就是站起來(lái)跑到窗邊敲打門窗。他也會(huì)在其他要求安靜的場(chǎng)合里擅自離開座位，到處亂跑或攀爬。難以從事安靜的活動(dòng)或游戲，一天忙個(gè)不停，動(dòng)個(gè)不停。
(3)行為沖動(dòng)
在信息不充分的情況下快速地做出行為反應(yīng)。我去上心理課的時(shí)候，我說(shuō)我要把填圖表發(fā)給同學(xué)，會(huì)立馬就沖到講臺(tái)來(lái)，搶過(guò)我的卷子，幫忙老師發(fā)卷子。同時(shí)他的表現(xiàn)也較為沖動(dòng)，做事不顧及后果憑一時(shí)興趣行事，為此常與同桌發(fā)生爭(zhēng)吵或打斗，經(jīng)常性造成不良后果。在別人講話時(shí)插嘴或打斷別人的談話，在老師的問(wèn)題尚未說(shuō)完時(shí)便迫不及待地?fù)屜然卮穑荒苣托牡嘏抨?duì)等候。
(4)注意缺陷活動(dòng)過(guò)多和行為沖動(dòng)是ADHD的核心癥狀，具有診斷價(jià)值。根據(jù)以上依據(jù)，小農(nóng)可診斷為：注意缺陷多動(dòng)癥。
五、出現(xiàn)上述問(wèn)題的原因是：
（一） 生物性原因：男孩，15歲，身高只有0 9米，身高遠(yuǎn)低于同齡人很多。小農(nóng)出生時(shí)才有7個(gè)月，屬于早產(chǎn)，生產(chǎn)過(guò)程長(zhǎng)導(dǎo)致缺氧，智力低下，言語(yǔ)發(fā)育障礙一級(jí)。
(二) 社會(huì)性原因：家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，父母把弟弟帶在身邊，把小農(nóng)放在老家和奶奶同住，奶奶較為溺愛(ài)；缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助，沒(méi)有得到及時(shí)得到理解關(guān)注關(guān)愛(ài)。
（三） 心理原因：由于小農(nóng)智力低下，自身心理調(diào)節(jié)能力弱，容易產(chǎn)生情緒暴躁，注意力缺陷多動(dòng)行為等情況。
六、心理咨詢目標(biāo)的制定
根據(jù)小農(nóng)的問(wèn)題，與小農(nóng)協(xié)商制定了雙方認(rèn)可的咨詢方案，確定采用認(rèn)知行為療法以及行為療法強(qiáng)化法，幫助他解決行為上的問(wèn)題。
（一）制定咨詢目標(biāo)
（二）1.近期目標(biāo)：減少欺負(fù)同學(xué)的次數(shù)，以及講粗口話的次數(shù)；增強(qiáng)專注力時(shí)間，能夠認(rèn)真完成老師布置的活動(dòng)30分鐘；減少多動(dòng)行為，上課時(shí)間不隨意站起來(lái)走動(dòng)等。
2.遠(yuǎn)期目標(biāo)：和睦同學(xué)，不欺負(fù)女生，不做破壞學(xué)校公物的行為，不說(shuō)粗口話，做一個(gè)文明學(xué)生；治療多動(dòng)癥，能夠自我控制專注力，上課認(rèn)真坐著，不走動(dòng)等。
七、制定咨詢方案
針對(duì)小農(nóng)的行為和心理問(wèn)題，雙方在相互尊重平等的氣氛中共同商定咨詢方案，確定采用認(rèn)知行為療法和行為療法給予治療，以幫助他解決情緒和行為上的問(wèn)題。
認(rèn)知行為療法是一組通過(guò)改變思維和行為的方法來(lái)改變認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程的心理治療方法。
行為療法認(rèn)為個(gè)體的適應(yīng)性行為是習(xí)得的，非適應(yīng)性行為也是習(xí)得的，個(gè)體通過(guò)學(xué)習(xí)來(lái)消除那些習(xí)得的不良行為或不適應(yīng)行為。我給予小農(nóng)呈現(xiàn)積極的令他喜歡的強(qiáng)化物，使他適應(yīng)性行為發(fā)生次數(shù)增加。對(duì)他不良行為不給于強(qiáng)化，使他的不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)下降，直至不良行為消失。聽力智障？聽力損失的朋友如何克服自卑，增加自信？在本案例中，小農(nóng)的多動(dòng)愛(ài)欺負(fù)同學(xué)講粗口話等不良行為不給予任何強(qiáng)化，讓這些不良行為慢慢消退。同時(shí)，利用強(qiáng)化法增加小農(nóng)的良好行為，例如當(dāng)小農(nóng)出現(xiàn)幫助人上課認(rèn)真安靜坐著上完一節(jié)課時(shí)，立馬給予強(qiáng)化，使得良好行為發(fā)生次數(shù)增加。
八、雙方責(zé)任權(quán)利義務(wù)
雙方在相互尊重平等的氣氛中共同商定以下咨詢方案：
求助者的責(zé)任權(quán)利和義務(wù)：
責(zé)任：1.向咨詢師提供與心理問(wèn)題有關(guān)的真實(shí)資料；2.積極主動(dòng)地與咨詢師一起探討解決問(wèn)題的方法；3.完成雙方商定的作業(yè)。
權(quán)利：1.有權(quán)力了解咨詢師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格；2.有權(quán)利了解咨詢的具體方法，過(guò)程和原理；3.有權(quán)利選擇或更換合適的咨詢師；4.有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢；5.對(duì)咨詢方案的內(nèi)容有知情權(quán)，協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。
義務(wù)：1.遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定；2.遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；3.尊重咨詢師，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知咨詢師。
咨詢師的責(zé)任權(quán)利和義務(wù)：
責(zé)任：1.遵守職業(yè)道德，遵守國(guó)家有關(guān)的法律法規(guī)；2.幫助求助者解決心理問(wèn)題；3.嚴(yán)格遵守保密原則，并說(shuō)明保密例外。
權(quán)利：1.有權(quán)利了解與求助者心理問(wèn)題有關(guān)的個(gè)人資料；2.有權(quán)利選擇合適的求助者；3.本著對(duì)求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或終止咨詢。
義務(wù)：1.向求助者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示營(yíng)業(yè)執(zhí)照和執(zhí)業(yè)資格等相關(guān)證件；2.遵守咨詢機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；3.遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；4.尊重求助者，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知求助。普校還是特校聽障教育需“因材施教”！
咨詢時(shí)間：每周一次，每次咨詢50分鐘。
九、咨詢過(guò)程
（一） 咨詢關(guān)系的建立和診斷評(píng)估階段
小農(nóng)由班主任帶來(lái)咨詢，經(jīng)過(guò)我簡(jiǎn)略地?zé)崆榻哟螅瑸樾∞r(nóng)營(yíng)造熱情溫暖的氛圍，通過(guò)尊重真誠(chéng)的表達(dá)共情和積極關(guān)注以后，營(yíng)造安全信任的氛圍，與小農(nóng)建立了良好的咨詢關(guān)系。通過(guò)攝入性會(huì)談搜集了大量的臨床資料，形成了初步診斷，并向小農(nóng)介紹了心理咨詢的性質(zhì)和限制以及咨詢過(guò)程當(dāng)中有關(guān)事項(xiàng)與規(guī)則以及雙方的權(quán)利責(zé)任義務(wù)。鞏固咨詢關(guān)系，與小農(nóng)及其班主任共同確定咨詢目標(biāo)，制定實(shí)施方案，介紹咨詢方法原理以及過(guò)程。結(jié)合小農(nóng)的自身的多動(dòng)行為，讓小農(nóng)意識(shí)到自身存在多動(dòng)行為等不良行為。
（二） 心理咨詢方案的實(shí)施
1.認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法是一組通過(guò)改變思維和行為的方法來(lái)改變認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程的心理治療方法。
以下為運(yùn)用認(rèn)知行為療法進(jìn)行心理治療，借助團(tuán)體游戲活動(dòng)幫助小農(nóng)參與集體，融入集體，通過(guò)集體內(nèi)的人際交互作用，幫助小農(nóng)觀察學(xué)習(xí)其他同學(xué)，幫助小農(nóng)養(yǎng)成一個(gè)做事情遵守規(guī)則融入集體團(tuán)結(jié)同學(xué)關(guān)心同學(xué)等良好行為。以下為心理輔導(dǎo)的片段：
我：同學(xué)們下午好，這一節(jié)課黃老師和大家做一些心理作業(yè)，我們大家要一起努力把它完成好，好嗎？首先我們先來(lái)做一個(gè)《口香糖粘一粘》的作業(yè)，作業(yè)要求是同學(xué)們聽著音樂(lè)一起順時(shí)針走圈圈，當(dāng)聽到口香糖粘一粘，口香糖粘哪里時(shí)，哪里就捻起來(lái)。比如老師說(shuō)口香糖粘哪里？粘頭上，那么兩個(gè)同學(xué)就把頭部粘起來(lái)（老師和小農(nóng)同學(xué)做示范）。
一開始玩《口香糖粘一粘》的時(shí)候，小農(nóng)還不知道一聽見音樂(lè)大家要一起順時(shí)針走成一個(gè)圈，他一直亂跑亂拍打教室的窗戶，我就牽著他的手帶他過(guò)來(lái)和他一起給學(xué)生做示范，讓他開始參加這個(gè)音樂(lè)游戲活動(dòng)。一開始他就亂來(lái)，還在后面推同學(xué)，整個(gè)圓圈扭扭歪歪，亂糟糟的，音樂(lè)游戲很難進(jìn)行。于是，我就加入到這個(gè)隊(duì)伍當(dāng)中，當(dāng)音樂(lè)響到粘膝蓋的時(shí)候，我和他粘一粘膝蓋，然后繼續(xù)走動(dòng)轉(zhuǎn)圈圈，音樂(lè)響起粘哪里，粘手臂，就拿起學(xué)生的手臂粘起來(lái)。就這樣先領(lǐng)著他示范玩一次，邊玩邊指導(dǎo)他該怎么做動(dòng)作，開始一周，都是我領(lǐng)著他一起玩。到了第二周，小農(nóng)開始慢慢適應(yīng)了，一聽到做音樂(lè)游戲，主動(dòng)走過(guò)來(lái)玩《口香糖，粘一粘》的活動(dòng)，在同學(xué)的帶領(lǐng)下能較好的融入游戲中，游戲結(jié)束能主動(dòng)收拾東西。第三周，我們改為《拉個(gè)圈圈走走》的音樂(lè)游戲，游戲前我除了反復(fù)跟他講規(guī)則外，還采取先帶著他玩的策略，然后放班里的學(xué)生和他拉手在音樂(lè)下一起玩。開始時(shí)，他還不知道什么時(shí)候停下來(lái)站立，什么時(shí)候蹲下去，我就跟在他后面，反復(fù)提醒他。玩了幾次，我感覺(jué)到他對(duì)游戲規(guī)則開始理解了。后來(lái)他終于懂得了如何“玩”游戲了。
經(jīng)過(guò)三周的心理治療結(jié)束后，小農(nóng)現(xiàn)在每天都和同學(xué)玩在一起，上課也知道了要守規(guī)則，要團(tuán)結(jié)同學(xué)，要積極參加集體活動(dòng)，在課堂亂跑的次數(shù)以及亂搞動(dòng)作的次數(shù)明顯減少了。
第一目標(biāo)咨詢結(jié)束。
2.行為療法之強(qiáng)化理論
行為療法認(rèn)為個(gè)體的適應(yīng)性行為是習(xí)得的，當(dāng)個(gè)體表現(xiàn)出良好行為時(shí)，馬上給予強(qiáng)化物強(qiáng)化行為，個(gè)體就習(xí)得良好行為，且發(fā)生次數(shù)也增多。我給予小農(nóng)呈現(xiàn)積極的令他喜歡的強(qiáng)化物，使他適應(yīng)性行為發(fā)生次數(shù)增加。根據(jù)行為主義強(qiáng)化理論，我制定了代幣獎(jiǎng)勵(lì)法方案，并制作“伸大拇指”卡片充當(dāng)代幣的物品，小農(nóng)可以用大拇指卡片換取自己所需要的東西。我是這樣設(shè)計(jì)求助者的代幣內(nèi)容表的：
1.我的代幣表
我的行為表現(xiàn)
得到代幣
失去代幣
吃飯前能夠先洗手。
1
0
能夠有序排隊(duì)領(lǐng)取飯菜。
1
0
用餐時(shí)吵鬧，追逐打鬧。
0
1
餐具收拾有序，放餐具時(shí)能彎腰輕放，剩飯不倒在桶外。
1
0
欺負(fù)女生，破壞學(xué)校公物。
0
1
上課鈴聲一響，馬上進(jìn)教室。
1
0
桌椅擺放整齊，桌面干凈整潔。
2
0
上課時(shí)不走動(dòng)拍打桌子。
1
0
午休時(shí)不睡覺(jué)，影響他人休息。
0
2
一天不說(shuō)一次臟話。
1
0
同學(xué)有困難時(shí)熱心幫助。
1
0
2我的報(bào)酬表
1選擇我喜歡的食物。
5個(gè)
2選擇我喜歡的物品。
5個(gè)
5買一樣自己喜歡的東西。
15個(gè)
當(dāng)他得到了他想要的禮物時(shí)，心里特別高興，上課隨意走動(dòng)的現(xiàn)象欺負(fù)同學(xué)說(shuō)臟話的次數(shù)明顯減少。
經(jīng)過(guò)一個(gè)月四次的的心理咨詢，求助者良好的行為逐漸養(yǎng)成。第二咨詢目標(biāo)結(jié)束。
十、個(gè)案輔導(dǎo)效果
經(jīng)過(guò)兩個(gè)月七次的心理咨詢，我結(jié)束了對(duì)小農(nóng)的心理咨詢。之后我對(duì)小農(nóng)及其班主任家長(zhǎng)進(jìn)行回訪。
小農(nóng)的語(yǔ)言溝通能力提升。之前他是“鸚鵡學(xué)舌”式講話，平時(shí)見到老師，不會(huì)主動(dòng)打招呼的。之前他想要進(jìn)教師辦公室拿鑰匙開教室的門，會(huì)直接走進(jìn)辦公室，不和老師們打一聲招呼。現(xiàn)在他懂得要先敲門，并向老師說(shuō)想拿鑰匙；小農(nóng)現(xiàn)在情緒穩(wěn)定，不會(huì)隨意推打同學(xué)，上課小動(dòng)作和亂跑現(xiàn)象消失。注意力也可以保持長(zhǎng)時(shí)間，例如可以花一節(jié)課的時(shí)間完成一幅圖畫；現(xiàn)在求助者在上個(gè)人衛(wèi)生和教室衛(wèi)生課程時(shí)，表現(xiàn)特別積極。老師一說(shuō)開始勞動(dòng)，第一個(gè)去拿起掃把，安排到擦窗擦桌子的時(shí)候，也是很積極的提起小桶去衛(wèi)生間打水，當(dāng)小小的身體提著半小桶的水時(shí)，臉上還洋溢著笑容。
總之，本個(gè)案的輔導(dǎo)是有明顯效果的。我們必須找準(zhǔn)改變學(xué)生不良習(xí)慣與行為的教育教學(xué)方法,并有計(jì)劃有目的地去實(shí)施，這樣才能達(dá)到事半功倍的效果。
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發(fā)布于2018年11月19日 星期一
上午8:49分